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TERAPIA HIDROELECTROLITICA

INDICE

Vias de administración de líquidos
Tracto gastrointestinal
Infusión parenteral endovenosa o nutrición parenteral total (hiperalimentación)
Tipos de terapia hidroelectrolítica
Terapia de déficit: deshidratación
Estimación del grado de deshidratación
Manejo médico de la deshidratación
Tratamiento
Edema
Patogenia del edema
Problemas clínicos provocados por el edema localizado
Problemas clínicos causados por el edema generalizado

La terapia hidroelectrolítica es de gran importancia en la asistencia de los niños debido a que muchos de estos trastornos que afectan a niños pequeños producen alteraciones del balance hidroelectrolítico. Como esta gran parte del agua corporal, especialmente del lactante, se renueva cada día' cualquier trastorno que reduce el ingreso de líquido y nutrientes o que produce pérdidas aumentadas, intensifica seriamente el peligro para el niño.

VIAS DE ADMINISTRACION DE LIQUIDOS

Los líquidos pueden administrarse a través del tracto gastrointestinal o por vía parenteral, como por infusión endovenosa o nutrición parenteral total (hiperalimentación).

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Tracto gastrointestinal

Si se presenta deshidratación, el ingreso diario de líquidos orales de un lactante debe exceder el requerimiento normal de 125 mi por kg de peso por día con propósitos de reemplazo. Los líquidos que contienen minerales, como sopa, jugos e fruta y leche, deben ser parte del ingreso. Si se toma líquido suficiente de modo que los riñones puedan producir orina suficiente, los riñones también podrán corregir los cambios menores en la composición electrolítica de los líquidos corporales. La corrección renal del desequilibrio electrolítico no puede ocurrir si la excreción urinaria es mínima. (Para el comentario de las técnicas utilizadas para la administración de líquidos a través del tracto gastrointestinal, véase Alimentación oral; Alimentación con Gavage y Alimentación por gastrostomía).

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Infusión parenteral endovenosa o nutrición parenteral total (hiperalimentación)

Cuando no pueden administrarse líquidos por boca o no pueden darse en las cantidades requeridas, los líquidos deben suministrarse por vía parenteral. Los líquidos endovenosos pueden ser o no químicamente neutros, pero resultan irritantes para las venas cuando no lo son. Los líquidos parenterales deben tener también casi la misma actividad osmótica, o isotonicidad, que el líquido intersticial. (La actividad osmótica es una medida de la capacidad de una sustancia para mover agua a través de una membrana semipermeable; está determinada por la concentración de iones y moléculas en la solución.)

Pueden prescribirse soluciones isotónicas de cloruro de sodio o glucosa. Una solución isotónica de glucosa es una sustancia que tiene una concentración de entre 5 v 10%. El agua, destilada no es una solución y por eso no puede administrarse sola por vía endovenosa. Si se administra en forma accidental, puede dañar el tejido, hemolizar los glóbulos rojos y posiblemente provocar una reacción fatal.

Los líquidos que contienen sólo agua y solutos no proteicos pueden atravesar las paredes de los vasos sanguíneos rápidamente y fracasar así para ayudar a mantener la presión arterial. En particular, el movimiento e estas soluciones en el intersticio pulmonar puede producir edema de pulmón y comprometer el intercambio gaseoso. Un lactante con un corazón sano puede tolerar aproximadamente 30 ml. por kg de peso en una sola inyección o hasta 150 ml por kg por día en una infusión continua.

Cuando se prescribe sangre o plasma que contiene proteínas, se administran cantidades más pequeñas porque las proteínas pueden atravesar las paredes de los vasos sanguíneos muy lentamente. El resultado es que la presión es elaborada en el espacio vascular si se administra mucha cantidad y demasiado rápidamente. Los efectos del líquido excesivo en el cuerpo pueden provocar insuficiencia circulatoria y convulsiones.

Si se administran líquidos insuficientes, puede continuar la deshidratación, aunque se administra demasiado líquido por cualquier vía, el sistema circulatorio puede ser sobrecargado y colapsarse.

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TIPOS DE TERAPIA HIDROELECTROLITICA

Los tres tipos de terapia hidroelectrolítica son: terapia de mantenimiento, terapia de déficit y terapia suplementaria.

1. Terapia de mantenimiento: el objetivo acá es mantener a los pacientes en balance normal y prevenir los déficit. La terapia de mantenimiento se da para reemplazar tanto las pérdidas normales como anormales de líquidos y electrólitos en niños previamente sanos, que no pueden mantener un ingreso normal e líquidos por vía oral.

2. Terapia de déficit: el objetivo de la terapia de déficit es reemplazar los líquidos y electrólitos que se perdieron antes de¡ ingreso M niño para el tratamiento de una enfermedad. Debe volverse a la normalidad tanto el volumen como la composición de los líquidos corporales.

3. Terapia suplementaria: durante algunas enfermedades, los niños necesitan líquidos y electrólitos particulares además de los requeridos para la terapia de mantenimiento y déficit. Se administran líquidos, electrólitos, calorías en forma de solución de glucosa, plasma, aminoácidos o lípidos preparados para infusión endovenosa o hiperalimentación.

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Terapia de déficit: deshidratación

Uno de los problemas más comunes en el cuidado de lactantes y niños es la deshidratación, que se produce cuando la excreción total excede el ingreso total de líquidos y electrólitos. El ingreso de líquidos puede estar reducido, acompañado por pérdidas normales, o el ingreso de líquidos puede estar normal o reducido por pérdidas excesivas. El grado de deshidratación clínica depende de la duración del desequilibrio líquido así como la cantidad de déficit en relación a las reservas del cuerpo.

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Clasificación de la deshidratación

La deshidratación puede clasificarse en tres tipos, dependiendo del nivel de sodio sérico en pacientes deshidratados. Cada tipo tiene diferentes pérdidas de líquidos relativas de los compartimentos extracelular (LEC) e intracelular (LIC).

ISONATRÉMICA. Los niveles séricos normales de sodio están entre 130 y 150 mEq por litro. En la deshidratación isonatrémica, la pérdida de líquido y electrólitos es a partir del líquido extracelular, que es isotónico. Esto reduce el volumen plasmático y en consecuencia el volumen sanguíneo circulante. Se desarrollan indicaciones para evitar shock hipovolémico, que puede amenazar la vida M niño. El volumen de líquido intracelular se mantiene casi constante.

HIPONATRÉMICA. Los niveles séricos de sodio son inferiores a 130 mEq por litro. En la deshidratación hiponatrémica, el líquido extracelular es hipotónico, produciendo movimiento de líquido osmóticamente desde el compartimento extracelular a las células. Esto produce un aumento en el líquido intracelular y una depleción de liquido extracelular. Pueden producirse signos físicos de shock.

HIPERNATRÉMICA. Los niveles séricos de sodio son mayores de 150 mEq por litro. En la deshidratación hipernatrémica, la osmolaridad del líquido extracelular está aumentada, produciendo el movimiento de líquido fuera de las células. Produce un aumento en el líquido extracelular y una depleción en el líquido intracelular. Puede no aparecer shock pero sí cambios cerebrales, con posibles convulsiones y daño permanente al encéfalo.

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Estimación del grado de deshidratación

El grado de deshidratación puede estimarse por la cantidad de peso que el lactante o niño ha perdido. Si se pierde más del 1% del peso corporal por día, el niño se está deshidratando.

En los lactantes, el agua corporal total y el volumen del líquido extracelular forman un porcentaje mayor del peso corporal que lo hacen en el niño mayor o adulto. Por esta razón, una pérdida de peso de hasta un 5% en los lactantes indica deshidratación leve, 5 a 10% indica deshidratación moderada v más del 10% indica deshidratación severa. Los déficit mayores del 15% del peso corporal ponen en peligro la vida. En los niños mayores, cualquier pérdida de peso indica deshidratación más severa que una pérdida similar en lactantes. Las cifras que indican grados de deshidratación en los niños mayores, en consecuencia, son 3%, leve; 6%, moderada y 9%, severa.

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Manejo médico de la deshidratación

El médico que es responsable del tratamiento del lactante o niño deshidratado se basa en la historia, examen físico y hallazgos de laboratorio como base para la terapia inicial y de laboratorio.

El volumen de líquido a administrar inicialmente depende de los antecedentes de la cantidad de ingresos y egresos (especialmente el volumen urinario) durante el tiempo de la enfermedad. El grado de cambio entre el peso normal del niño, previo a la enfermedad, y el peso al ingreso, es muy importante en la estimación del grado de deshidratación. Debe tenerse en consideración cualquier otro problema que el niño pueda tener, como trastornos del sistema respiratorio, renal, cardiovascular o sistema nervioso central.

Los signos de deshidratación y shock resultantes de la pérdida de líquido pueden determinarse durante el examen físico. Los comportamientos de lactantes y niños deshidratados habitualmente están cambiados con respecto a sus estados normales. Dependiendo del tipo de deshidratación, pueden estar hipersomnes, comatosos o hiperirritables. Cuando el niño está deshidratado hay signos que son evidentes de pérdida de peso. El color de la piel es gris y la pérdida de la turgencia cutánea se evidencia por el signo del pliegue. La piel sobre la pared torácica, además de la del abdomen, debe examinarse buscando el signo del pliegue porque la distensión abdominal puede impedir un examen adecuado de la deshidratación. Las mucosas orales habitualmente están secas en el niño deshidratado. Los ojos aparecen hundidos; la presión intraocular, estimada presionando suavemente sobre los párpados cerrados, es baja. La fontanela anterior deprimida del lactante también es una indicación de deshidratación. El volumen urinario está reducido, y la densidad habitualmente está aumentada. Si sólo se presenta deshidratación mínima, pueden no existir cambios en los signos físicos.

Con deshidratación severa puede ocurrir shock. Los signos de shock incluyen un pulso rápido, filiforme, presión arterial baja y cianosis. Debido al volumen sanguíneo reducido, la circulación periférica es pobre; ésta puede evaluarse observando la temperatura y color de la piel y el ritmo de llenado del lecho capilar.

La proporción de agua en los espacios líquidos depende de la fisiología osmolar. El contenido de NaCl en el espacio intracelular extracelular puede estimarse determinando la concentración de sodio en el suero. Si la concentración de sodio es demasiado baja, el LIC está relativamente aumentado; si es demasiado alta, el LEC aumenta proporcionalmente. Los niveles de albúmina en el suero pueden aportar una indicación del volumen plasmático relativo.

Para determinar el metabolismo del ion hidrógeno, las determinaciones de laboratorio deben incluir pH, PCO2 arteriales y HCO3- derivado o medido en forma independiente.

Las deficiencias en los iones del líquido intracelular son importantes debido al problema por la pérdida de potasio (K+). Puede medirse el nivel de potasio en el suero; sin embargo, el resultado no siempre puede indicar el grado de deficiencia. Un electrocardiograma puede ser útil para determinar el nivel e potasio.

La cantidad de calcio ionízado puede estar alterada durante los cambios en la hidratación.

Los niveles de calcio total, de calcio ionizado y un electrocardiograma pueden dar información importante.

Los hallazgos de laboratorio adicionales que son útiles para la planificación de la terapia incluyen contenido sérico o plasmático de dióxido de carbono, concentración de magnesio y osmolaridad, y sólidos séricos. Un aumento en los niveles e hemoglobina, hematócrito y proteínas plasmáticas puede indicar la severidad de la deshidratación. A partir de un examen de orina se investiga el volumen, densidad y presencia de albúmina, azúcar, acetona y sedimento.

Puede realizarse un ensayo clínico o prueba o ambos, para tratar de definir con mayor precisión la importancia o severidad de la deshidratación.

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Tratamiento

El tratamiento de los niños con deshidratación leve puede llevarse a cabo en el hogar. Se administra una dieta líquida hasta que se corrija la deshidratación, luego se le da alimentos sólidos, dependiendo su selección de la edad y estado del paciente.

El plan para el tratamiento de la deshidratación moderada o severa puede dividirse en tres fases -emergencia, repleción y recuperación temprana. Cada una se superpone con las otras. La primera fase o de emergencia, que dura las primeras 24 horas, tiene el objetivo de restablecer el volumen vascular lo antes posible, para prevenir o tratar el shock. Se administran líquidos por vía endovenosa en cantidades de 20 a 30 ml por kg de peso, dependiendo de la severidad de la enfermedad y la elección de la solución. Generalmente se dan 10 ml por kg por hora. Se administra un líquido que contenga sodio con una osmolaridad y concentración similares a la de la sangre normal. Este líquido también puede contener glucosa, Cl y HCO3-. Habitualmente no se da sangre entera por la demora en obtenerla y el peligro de trombosis y hepatitis. Si se administran inicialmente volúmenes muy grandes de líquido, debe monitorizarse la presión venosa central para reducir el peligro de sobrecarga de volumen. Los resultados exitosos esperados luego de la primera fase de la terapia son la circulación mejorada (pulso más fuerte, presión sanguínea y circulación periférica mejorada), volumen urinario aumentado y nivel más normal de conciencia.

El objetivo de la segunda fase, o de repleción, del tratamiento, generalmente iniciada desde 2 a 18 horas después del comienzo de la terapia endovenosa, es restablecer el líquido extracelular y al mismo tiempo corregir cualquier déficit en el estado ácido-base. Durante esta fase, se dan líquidos similares a los administrados durante la primera fase a un ritmo más lento. Los resultados exitosos esperados luego de la segunda fase de la terapia, son ganancia de peso, circulación estable, volumen urinario adecuado y signos reducidos de deshidratación. Los hallazgos adicionales al final de la segunda fase de tratamiento incluyen retorno parcial o completo a un nivel normal de sodio, nivel disminuido de urea sanguínea y ajuste parcial del desequilibrio ácido-base.

La tercera fase, o de recuperación temprana, continúa a la segunda a un ritmo más lento, agregando potasio a los líquidos endovenosos desde 18 horas hasta 2 a 4 días después del comienzo de la terapia endovenosa., Puede administrarse potasio, no excediendo 40 mEq por litro, tan pronto como se forme orina en un nivel seguro. No se lo administra si persiste oliguria severa. La administración de potasio no debe ser mayor de 3 mEq por kg de peso por 24 horas. Las soluciones electrolíticas endovenosas u orales o ambas se calculan basándose en los hallazgos de laboratorio. Los resultados esperados al final de la tercera fase de tratamiento son niveles normales de sodio y potasio y un equilibrio ácido-base normal. El niño también debe tener una ganancia continuada en el peso corporal.

El objetivo de la terapia luego de estas tres fases es aumentar el ingreso calórico y proteico. Se efectúa retornando gradualmente a una dieta normal, cuya naturaleza depende del trastorno patológico subyacente. Se espera una ganancia de peso constante y hallazgos normales de laboratorio.

En la deshidratación isonatrémica e hiponatrémica, los líquidos pueden reemplazarse rápidamente y en forma segura durante las fases tempranas de la terapia. En la deshidratación hipernatrémica, éste no es el caso. Como se mencionó previamente, las convulsiones son comunes en estos pacientes, éstas habitualmente aparecen cuando el sodio está retornando demasiado rápido a la normalidad con la terapia endovenosa. Debido a que los niveles de cloruro de sodio y de potasio están aumentados en las células cerebrales, cuando el niño tiene deshidratación hipernatrémica, cualquier líquido administrado durante la terapia endovenosa ingresa a estas células. Como esto se produce antes que el sodio deje las células, se produce edema cerebral. También, debido a que el niño con deshidratación hipernatrémica tiene niveles elevados de hormona antidiurética (ADH), se presenta un bajo volumen de orina. El tratamiento de estas convulsiones consiste en la administración endovenosa de una solución de cloruro de sodio al 3% o de manitol hipertónico. El shock generalmente no se presenta en la deshidratación hipernatrémica porque el volumen del líquido extracelular es relativamente bueno. El manejo médico de un niño con deshidratación hipernatrémica es difícil, por eso, se enfatiza la prevención.

Debe recordarse que durante las fases del tratamiento de todos los tipos de deshidratación, además del reemplazo de los déficit en líquido y electrólitos totales, deben reemplazarse las pérdidas normales y cualquier otra pérdida anormal que continúe, por ejemplo por diarrea, vómitos y aspiración gastrointestinal, entre otras.

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Edema

Edema es la presencia de cantidades anormalmente grandes de líquido en los espacios tisulares intercelulares del cuerpo. Este término se aplica habitualmente a las acumulaciones de líquido excesivo en los tejidos subcutáneos; sin embargo, el edema puede ser de distribución sistémica. Cuando todos los órganos y tejidos en el cuerpo están edematizados en forma difusa, incluyendo los tejidos subcutáneos, el edema se denomina anasarca.

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Patogenia del edema

Básicamente, el edema representa una expansión del compartimento líquido intersticial. En el individuo sano, el intersticio es un espacio potencial y el líquido intersticial es mínimo. En su lugar, se presenta un gel fibroso laxo compuesto principalmente de ácido hialurónico. El líquido intersticial es el intermediario entre el plasma y las células. Está en un estado constante de flujo con la entrada y salida de agua, electrólitos y metabolitos celulares. El compartimento intersticial está bajo presión negativa debido a la fuerza absortiva del plasma y el drenaje por los linfáticos. El edema se produce cuando el ritmo de formación es mayor que el ritmo de drenaje por los linfáticos.

El edema se desarrolla como resultado de cuatro mecanismos: (1) presión oncótica coloidal plasmática reducida, que conduce a edema generalizado; (2) presión venosa hidrostática elevada, que conduce a edema localizado o sistémico; (3) permeabilidad del endotelio aumentada, que conduce habitualmente a edema localizado, y (4) bloqueo de los linfáticos que lleva a edema localizado. En el edema localizado, el compartimento de líquido intersticial está sólo moderadamente aumentado y el balance de líquido y -electrólitos del plasma habitualmente no está cambiado. En el edema sistémico, el volumen del líquido intersticial puede estar muy aumentado. Esta pérdida de volumen del plasma sería autolimitada si no fuera por el hecho de que el líquido se vuelve a formar constantemente. El sodio ingresa con el agua en el espacio del líquido intersticial. En el edema sistémico, el agua y sodio plasmáticos dejan el compartimento vascular y se acumulan en el espacio intersticial. Eventualmente, no sólo está expandido el espacio intersticial sino que también se expande el volumen sanguíneo.

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Problemas clínicos provocados por el edema localizado

Las causas de edema localizado son: (1) un aumento local en la presión capilar debido a drenaje venoso afectado, como el producido por tumores, vendajes quirúrgicos o yesos ajustados; (2) permeabilidad vascular aumentada, como la causada por reacciones inflamatorias o alérgicas, y (3) obstrucción de los linfáticos provocada por lesión; enfermedad maligna, cirugía, inflamación o lesión por radiación.

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Problemas clínicos causados por edema generalizado

El edema sistémico en el grupo de edad pediátrica es provocado por: (1) presión oncótica coloidal disminuida, como la observada en el síndrome, y (2) presión hidrostática venosa aumentada, como la observada en la insuficiencia cardíaca congestiva. Otros trastornos clínicos asociados con edema generalizado incluyen inanición o malabsorción proteica pronunciada, hipotiroidismo y edema que aparecen previamente a la menstruación. La patogenia del edema de estos últimos trastornos varía y no siempre se comprende bien. Ciertamente, el grado de edema no es tan severo como el observado en el síndrome nefrótico y la insuficiencia cardíaca congestiva.

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