Ha sido demostrado por diversos autores que el taponamiento
nasal produce disfunción de la trompa de Eustaquio. El mecanismo
por el que se produce esta disfunción no está claro, y varias
causas aisladas o en conjunto se han descrito como responsables de la disfunción
tubárica en pacientes con taponamiento nasal.
Hemos estudiado la función tubárica en 75 pacientes
sometidos a cirugía nasal por desviación del septum nasal,
a los que se le realizó tras la cirugía un taponamiento nasal
anterior.
Nuestro trabajo pretende demostrar que uno de los principales
fenómenos responsables de la disfunción tubárica durante
el taponamiento nasal completo de la nariz es el fenómeno de Toynbee.
SUMMARY.-
It has been demostrated by some AA. that nasal packing can
cause Eustachian tube dysfunction.There are several motives, isolated or
united as well, that have been offered to account for the Eustachian tube
dysfunction, but the exact causative mechanism still remains unclear.
We have studied the Eustachian tube function in 75 patients
with septal deviation that underwent septal surgery followed by anterior
nasal packing.
The aim of our study is to demostrate that one of the main
causes of the tube dysfunction after bilateral packing of the nasal cavities
is the Toynbee´s phenomenon.
INTRODUCCIÓN.-
El taponamiento nasal es un procedimiento que se usa de forma
rutinaria en cualquier servicio de ORL. Tal procedimiento no está
exento de riesgos y se han descrito múltiples complicaciones derivadas
de su uso, que abarcan desde el colapso cardiovascular y daños nasales
por problemas técnicos durante su colocación, a la hipoxia
o infecciones nasosinusales durante su mantenimiento (1,2,3,4).
No obstante, pocos son los trabajos que existen en la literatura
en cuanto a los problemas que el taponamiento nasal tiene sobre el oído
medio(5,6,7,8). En la práctica clínica es bien conocido el
disconfort ótico que durante la deglución experimenta el
paciente con taponamiento nasal. Este disconfort se ha vinculado a una
disfunción tubárica ocasionada por el taponamiento nasal,
que reduce las presiones en oído medio en relación a la presión
atmosférica(9).
En una revisión de la literatura hemos observado que
los porcentajes de disfunción tubárica encontrados en oídos
de pacientes con bloqueo nasal completo por taponamiento nasal van del
25% de McCurdy al 75% de Laszing(5,6,7,8,10).
El mecanismo por el que se produce la disfunción tubárica
durante el taponamiento nasal no está claro. Se han barajado varias
causas para explicarla: a)Ventilación deficiente de la nasofaringe,
por el bloqueo que produce el taponamiento de las fosas nasales. b)Obstáculo
que obstruye el orificio tubárico en la nasofaringe, cuando se emplean
taponamientos demasiado largos. c)Reacción inflamatoria de la mucosa
de la nasofaringe, consecuencia de la agresión quirúrgica
y, del propio taponamiento que es reconocido como un cuerpo extraño.
d)Postura horizontal, que reduce el transporte pasivo de secreciones y
aumenta el acúmulo de secreciones en nasofaringe. e)Déficit
de un surfactante facilitador de la apertura de la trompa. Las observaciones
de Birken y Brookler(11), que aislaron de la trompa de Eustaquio, en perros,
una sustancia similar al surfactante pulmonar , llevo a especular que esta
sustancia podía ser producida por la mucosa del oído medio
y de la trompa de Eustaquio y que tenía alguna función en
la apertura de la trompa (12). La inflamación secundaría
al taponamiento y a la agresión quirúrgica inactivan esta
sustancia dificultando la apertura tubárica(5,13). f)Obstrucción
nasal en combinación con el fenómeno de Toynbee (14, 15).
La mayoría de los autores responsabilizan al edema
de la mucosa rinofaríngea secundario al procedimiento quirúrgico
o al propio taponamiento, como principal mecanismo patogénico de
la disfunción tubárica en el taponamiento nasal. Nuestro
propósito es demostrar que el fenómeno de Toynbee juega un
papel predominante en la disfunción tubárica ocasionada por
el taponamiento nasal, cuando hay un bloqueo completo de las fosas nasales.
MATERIAL
Y MÉTODO.-
Hemos estudiado 75 pacientes (150 oídos) de edades
comprendidas entre los 15 y 60 años, de los cuales 49 eran hombres
y 26 mujeres, que ingresaron en nuestro hospital para la corrección
del septum nasal debido a una anomalía estructural que les ocasionaba
una insuficiencia respiratoria nasal.
A los pacientes se les realizaron timpanogramas en el preoperatorio
y a las 24 horas de colocado el taponamiento nasal. Se rechazaron los pacientes
que en el preoperatorio tuvieron timpanogramas patológicos.
Durante el postoperatorio los pacientes fueron clasificados
en tres grupos de acuerdo a las características del taponamiento
nasal: GRUPO 1.- Pacientes taponados con gasa, y por tanto bloqueo
total de las fosas nasales. GRUPO 2.- Pacientes taponados con Merocel
y que presentaban uno o los dos tubos permeables. GRUPO 3.- Pacientes
taponados con Merocel y que tenían los dos tubos obstruidos.
De los pacientes estudiados 25 pertenecían al grupo
1 y habían sido taponados con gasa orillada impregnados en una pomada
con corticoides y gentamicina. Otros 25 pertenecían al grupo 2 y
habían sido taponados con Merocel de 8 centímetros de longitud,
material sintético biocompatible que deja una vía de unos
3 milímetros de diámetro en cada fosa nasal para la entrada
de aire, y tenían estos tubos permeables. Por último otros
25 que correspondían al grupo 3, fueron taponados también
con Merocel pero tenían los tubos obstruidos.
Los timpanogramas fueron realizados usando un impedanciómetro
Grason-Stadler GSI 1723.
Consideramos que el timpanograma era patológico, y
que había disfunción tubárica, atendiendo a los criterios
de Bluestone y Bylander(16,17), cuando las presiones en oído medio
eran inferiores a -100 mm de H2O.
RESULTADOS.-
En los pacientes del grupo 1 se observa una tendencia de
las presiones en oído medio hacia las cifras negativas, de tal forma
que en el 32% de los oídos encontramos presiones negativas menores
de -100 mm de H2O.
En los pacientes del grupo 3 taponados con Merocelâ
que tenían la vía aérea obstruida, encontramos presiones
negativas menores de -100 mm de H2O en el 30% de los casos.
En
los pacientes del grupo 2 taponados con Merocel, pero que permanecían
con la vía aérea permeable, el porcentaje de presiones negativas
en oído medio inferiores a los -100 mm de H2O eran sólo del
8% (Fig.1).
DISCUSIÓN.-
El fenómeno de Toynbee se produce cuando se deglute
con la nariz cerrada; como esta acción se repite en muchas ocasiones
durante el taponamiento nasal completo de la nariz, puede ser causa de
la alteración de presiones en oído medio.
Durante el taponamiento nasal, con bloqueo nasal completo,
el fenómeno de Toynbee se produce cada vez que el paciente deglute,
lo cual realiza una vez por minuto durante el sueño y 5 veces por
minuto en la vigilia(14); esto ocasiona, con frecuencia, presiones negativas
dentro del oído medio si la trompa de Eustaquio es funcionante(16).
El fenómeno de Toynbee se podría evitar si el taponamiento
nasal dejara algún resquicio que permitiera el equilibrio de presiones
en rinofaringe, durante la deglución, con las presiones atmosféricas.
En el taponamiento nasal unilateral al quedar una fosa libre
el fenómeno no se produce. Bonding(8) encontró que en el
taponamiento nasal unilateral el porcentaje de presiones negativas menores
de -100 mm de H2O eran inferiores que en el taponamiento nasal bilateral.
Lo mismo debería ocurrir en los taponamientos nasales que dejan
una vía de aire y permiten el equilibrio de las presiones nasofaríngeas
con las atmosféricas durante la deglución.
En nuestro trabajo se observa que no hay diferencias significativas,
en cuanto al porcentaje de disfunción tubárica, entre los
dos tipos de materiales, gasa o Merocel, cuando el bloqueo nasal es completo.
No ocurre lo mismo cuando los tubos del Merocel se mantienen permeables,
y el paciente está protegido del fenómeno de Toynbee, entonces
obtenemos un descenso significativo del porcentaje de disfunción
tubárica en los oídos, que no va más allá del
8%. La diferencia entre el 32 y el 8% es atribuible a la eliminación
del fenómeno de Toynbee, dado que las demás variables son
constantes para los tres grupos.
El 8% de disfunción tubárica, obtenido en los
pacientes taponados con Merocel permeable, una vez eliminado el fenómeno
de Toynbee, la postura horizontal manteniendo al paciente semisentado y
el obstáculo del orificio tubárico no usando taponamientos
mayores de 8 centímetros, parece corresponder como otros autores
apuntan al edema de la mucosa rinofaríngea(5,6,7,8), que además
de producir obstrucción tubárica inactiva el surfactante
facilitador de la apertura de la trompa.
A la vista de lo expuesto cabe hacer la siguiente reflexión:
si el fenómeno de Toynbee es el principal responsable de la disfunción
tubárica en el taponamiento nasal con bloqueo completo de las fosas
nasales, ¿porqué no se produce la disfunción en todos
los pacientes con este taponamiento?. Pensamos que su explicación
podría ser la siguiente: durante la maniobra de Toynbee se produce
en nasofaringe una curva de presiones en dos fases, una primera fase de
presiones positivas seguida de una segunda fase en que las presiones son
negativas. Según Ingelstedt y Örtegren (18) el rango de presiones
durante el fenómeno de Toynbee va desde los +140 a los -280 mm de
H2O, y la diferencia de presiones entre el oído medio y la nasofaringe
para que el aire fluya por la trompa de Eustaquio debe ser superior a los
+70 o inferior a los -70 mm de H2O. Si en la curva de presión generada
durante el fenómeno de Toynbee, las presiones negativas son suficientemente
intensas para abrir la trompa de Eustaquio, mientras que las positivas
no alcanzan los +70 mm de H2O necesarios, la trompa de Eustaquio se abriría
únicamente cuando prodominaran las bajas presiones en nasofaringe,
por lo que se transmitirían al oído medio presiones negativas
que se reflejarían en las gráficas timpanométricas.
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En
los pacientes del grupo 2 taponados con Merocel, pero que permanecían
con la vía aérea permeable, el porcentaje de presiones negativas
en oído medio inferiores a los -100 mm de H2O eran sólo del
8% (Fig.1).
