Hemos estudiado el efecto del fenómeno de Toynbee
en pacientes con taponamiento nasal. Usamos para ello, treinta y cinco
pacientes que ingresaron en nuestro hospital para ser sometidos a septoplastia
por insuficiencia respiratoria nasal. Medimos la presiones de oído
medio a los pacientes mientras portaban el taponamiento nasal y, comparamos
los resultados con el gradiente de presiones obtenidas en nasofaringe durante
la maniobra de Toynbee. Nuestro trabajo pretende demostrar que una de las
principales causas de disfunción tubarica durante la obstrucción
nasal es el fenómeno de Toynbee.
SUMMARY.-
We have studied the effect of the Toynbee phenomenon in patients
with nasal packing. We used for it, 35 patients with septal deviation that
underwent septal surgery. We measured the middle ear pressure in the patients
while they were submmited to nasal packing and compare the results to the
pressure gra-dient in nasopharynx during the Toynbee maneuver. The aim
of our study is to demostrate that one of the main causes of the tube dysfunction
during the nasal blockade is the Toynbee phenomenon.
La disfunción tubárica es un fenómeno
que se observa frecuentemente cuando hay algún trastorno en las
fosas nasales (1). Determinadas patologías como rinitis, hipertrofia
adenoidea, alteraciones del tabique nasal, tumores rinofaríngeos
o cirugía de la nariz y senos paranasales con taponamiento nasal
(2,3,4), pueden producir obstrucción nasal con disfunción
tubárica secundaria, que ocasiona en un primer tiempo presiones
negativas en oído medio y a la larga compromiso de la audición.
El mecanismo por el cual se produce la disfunción
tubárica no está claro, y varias causas, aisladas o en conjunto,
se han implicado como responsables de esta disfunción:
- Postura horizontal.
En situaciones de enfermedad o en el postoperatorio la postura horizontal
por el encamamiento reduce el transporte pasivo de secreciones, e incrementa
su acumulo en rinofaringe dificultando la ventilación del oído
medio. Además, aumenta la presión hidrostática en
los vasos de la trompa de Eustaquio, con la consiguiente ingurgitación
de la mucosa tubárica y reducción de la ventilación
del oído medio. Ingelstedt y col. (5) demostraron que pequeñas
alteraciones de la trompa de Eustaquio eran puestas más fácilmente
de manifiesto en los tests de disfunción tubárica cuando
estos se reali-zaban en decúbito supino. En esta posición
las ligeras disfunciones de la trompa empeoraban, lo que podría
explicar, según los autores, la aparición más frecuente
de las otitis agudas durante el sueño. Por otro lado, es también
conocido que la trompa de Eustaquio patulosa se cierra generalmente al
adoptar la postura horizontal (6).
No obstante, Bonding y Tos(1) en un grupo control de pacientes
que permanecieron en posición horizontal entre 12 y 24 horas, no
encontraron cambios significativos en la presión del oído
medio.
- Déficit de la ventilación de la nasofaringe.
En pacientes con abolición de la ventilación por intubación
nasotraqueal se han observado presiones negativas en oído medio
(7).
- Obstáculo mecánico directo del orificio
nasofaríngeo de la trompa de Eustaquio. Por tumores, edemas
o en taponamientos nasales demasiado largos.
- Inhibición de la deglución.
La deglución es uno de los mecanismos más importantes para
la apertura de la trompa de Eustaquio(8). Durante el taponamiento nasal,
sobre todo si éste es posterior, la deglución puede resultar
dolorosa y tornarse infrecuente (1), lo que deriva en el desarrollo de
presiones negativas en oído medio.
- Edema de la mucosa tubárica. El edema
de la mucosa nasofaríngea puede producir obstrucción de los
linfáticos peritubales comprometiéndose la función
de la trompa de Eustaquio. La caja del tímpano, la trompa de Eustaquio,
la nasofaringe, las adenoides y los senos paranasales tienen una vías
de drenaje linfático común en virtud de su origen en el primer
arco braquial. Por tanto, el edema o la inflamación de estas estructuras
podría ocasionar un éxtasis linfático y la consiguiente
disfunción tubárica. La evidencia de este hecho se pone de
manifiesto por la disfunción tubárica que encontramos en
asociación con tumores nasofaríngeos, la disección
radical de cuello, irradiación nasofaríngea y en pacientes
con ventilación a presión positiva. La agresión quirúrgica
y el propio taponamiento nasal son causas frecuentes de edema (3).
- Inhibición por la inflamación de un
surfactante tubárico facilitador de la apertura tubárica.
Aunque no hay estudios que demuestren la existencia de un surfactante tubárico
en humanos, todo hace pensar que los hallazgos en animales se pueden extrapolar
al hombre, existiendo en la trompa de Eustaquio una sustancia similar al
surfactante pulmonar que facilita el que las paredes de la trompa unidas
en reposo de forma virtual, se puedan separar con menor esfuerzo durante
la deglución. Se especula que el déficit de surfactante en
humanos esta en relación con la otitis media serosa (9).
En cuanto al taponamiento nasal, McCurdy (3) considera que
la deficiencia de una sustancia surfactante, facilitadora de la apertura
de la trompa de Eustaquio puede ser, en parte, responsable de la disfunción
tubárica durante el taponamiento nasal. El edema secundario al taponamiento
nasal inactiva al surfactante dificultando la función normal de
la trompa de Eustaquio.
- El fenómeno de Toynbee. Durante la
maniobra de Toynbee se produce en nasofarínge una curva de presiones
en dos fases, una primera fase de presiones positivas seguida de una segunda
fase en que las presiones son negativas. Según Ingelstedt y Örtegren
(13) el rango de presiones durante el fenóme-no de Toynbee va desde
los +140 a los -280 mm de H2O, y la diferencia de presiones entre el oído
medio y la nasofaringe para que el aire fluya por la trompa de Eustaquio
debe ser superior a los +70 o inferior a los -70 mm de H2O.
Pocos trabajos en la literatura relacionan el fenómeno
de Toynbee con la disfunción tubárica en pacientes con taponamiento
nasal. Finkelstein y col.(10) eliminaron en 15 pacientes el fenómeno
de Toynbee, insertando unos tubos junto con el taponamiento en las fosas
nasales, de tal forma que se comunicaba la rinofaringe con el exterior.
No encontraron cambios significativos en las presiones de oído medio,
lo que les hizo pensar que el fenómeno de Toynbee era la principal
causa de la disfunción tubárica durante el taponamiento nasal.
González García y col. (11) realizaron un estudio en 40 pacientes
taponados con Merocelâ , material que posee una vía para la
entrada de aire, que impo-sibilita se pueda realizar el fenómeno
de Toynbee. Encontraron un 8% de dis-función tubárica en
los oídos estudiados, lo que contrasta con los resultados de otros
autores (1,2,4,12) cuando realizan taponamientos con bloqueo completo de
la nariz, y que van del 25% de McCurdy(3) al 70% de Laszing(12).
No obstante, hay pacientes que a pesar de tener un bloqueo
nasal completo y producirse en ellos el fenómeno de Toynbee, no
presentan dicha dis-función. El propósito de nuestro trabajo
es estudiar si el hecho de que aparezca o no la disfunción tubárica
en el taponamiento nasal está en relación con el gra-do de
mayor o menor positividad o negatividad del gradiente de presiones en nasofaringe
durante la deglución, mientras se mantiene la nariz ocluida por
el taponamiento nasal.
MATERIAL
Y MÉTODO.-
Hemos estudiado 35 pacientes de edades comprendidas entre
los 15 y 60 años, de los cuales 24 eran hombres y 11 mujeres, que
ingresaron en nuestro Servicio del H.U.C. para la corrección del
septum nasal debido a una anomalía estructural que les ocasionaba
una insuficiencia respiratoria nasal.
Todos los pacientes fueron taponados con Merocel®, material
sintético biocompatible de unos 8 cm de longitud con un tubo en
su interior que sirve como vía para la entrada de aire y que comunica
el exterior con la rinofaringe.
A los pacientes se les realizaron timpanogramas en el preoperatorio
y a las 24 horas de colocado el taponamiento nasal. Igualmente se les realizó
durante el postoperatorio, a través de los tubos del Merocel®,
medición de las presiones rinofaríngeas mientras se realizaba
la maniobra de Toynbee.
Los timpanogramas fueron realizados usando un impedanciómetro
Grason-Stadler GSI 1723. La determinación manométrica de
los cambios de presión en nasofaringe durante la deglución
la realizamos usando el mismo impedanciómetro, empleando el analizador
de función tubárica como si fuéramos a obtener un
estudio de la función de la trompa de Eustaquio en un tímpano
perforado. El dispositivo que normalmente se acopla al oído por
medio de una oliva, lo adaptamos al tubo interior del Merocel® con
una pieza intermedia de plástico.
En los pacientes que presentaban los tubos del Merocel®
permeables, adaptamos la sonda a uno de los tubos, mientras obstruíamos
el otro para poder provocar el fenómeno de Toynbee. En los pacientes
con los tubos del Merocel obstruidos, permeabilizábamos previamente
el tubo en que íbamos a colocar la sonda.
Fijábamos el selector en 0 mm de H2O y lo dejábamos
avanzar, midiendo los cambios de presiones mientras invitábamos
al paciente a la deglución de agua. Los cambios de presiones en
rinofaringe eran registrados en una gráfica.
Se rechazaron los pacientes que en el preoperatorio tuvieron
timpanogra-mas patológicos.
Consideramos que el timpanograma era patológico, y
que había disfunción tubárica, atendiendo a los criterios
de Bluestone y Bylander(6,14), cuando las presiones en oído medio
eran inferiores a -100 mm de H2O.
RESULTADOS.-
De los 35 pacientes estudiados 13 tenían los tubos
internos del Merocel® obstruidos y el resto, 22, permeables.
Del total de pacientes con taponamientos permeables, encontramos
disfunción tubárica en el 9% de los pacientes.
En los 13 pacientes con Merocel® obstruido, el porcentaje
de disfunción tubárica fue del 69% (Fig. 1).
Cuando
relacionamos la función tubárica con los valores de presiones
en rinofaringe durante la maniobra de Toynbee, en los pacientes con obstrucción
nasal completa, encontramos disfunción tubárica en el 22,2%
de los pacientes que presentaban un predominio de las presiones positivas
en rinofaringe o, un equilibrio entre las negativas y positivas. En los
pacientes donde predominaban las presiones negativas el porcentaje de disfunción
tubárica fue del 77,8% (Fig.2).
DISCUSIÓN.-
Un elevado número de pacientes con taponamiento nasal
se quejan de disconfort ótico (15). Este disconfort está
relacionado con presiones negativas en oído medio, consecuencia
de la disfunción tubárica que el taponamiento nasal produce.
Nuestro trabajo demuestra que los taponamientos nasales con bloqueo nasal
completo, producen más disfunción tubárica que aquellos
que tienen en su interior una vía para la entrada de aire y permiten
equilibrar las presiones en rinofaringe con la presión atmosférica
durante la deglución. Esta vía conseguida por la inserción
de unos tubos en el taponamiento evitan el fenómeno de Toynbee,
protegiendo al oído de las grandes variaciones de presión
que se producen en rinofaringe cuando este fenómeno tiene lugar,
hecho que es extraordinariamente frecuente, cada vez que el paciente deglute,
unas cinco veces por minuto en la vigilia y una vez por minuto en el sueño
(10).
Nosotros creemos que una de las causas más importantes
de la disfunción tubárica durante el bloqueo nasal completo
es el fenómeno de Toynbee. Este fenómeno consiste en la creación
de un gradiente de presiones en nasofaringe cuando el paciente deglute
con la nariz obstruida, dicho gradiente se traduce en la clínica
como disconfort ótico durante la deglución. Consta de dos
fases de presiones, una primera fase positiva y otra segunda negativa.
La disfunción tubárica la encontramos, en un
alto porcentaje, cuando las presiones que predominan en nasofaringe, durante
la maniobra de Toynbee, son negativas. Cuando predominan las presiones
positivas o no hay predominio de ninguna de ellas, el porcentaje de disfunción
tubárica es significativamente menor.
Pensamos que hay pacientes con gradientes de presiones en
nasofaringe apropiados para la apertura de la trompa, y son generalmente
aquellos que consiguen cifras de presiones por encima o por debajo de los
+70 ó -70 mm de H2O respectivamente, como manifiestan Ingelstedt
y Örtegren (13). De estos pacientes, los que generan curvas con altas
presiones negativas, son principalmente los que ven afectado su oído
porque transmiten las presiones negativas al oído medio, y estas
presiones son difíciles de compensar mientras permanezca el taponamiento
nasal, debido a que tienden a la succión de la mucosa tubárica,
obstruyendo la trompa de Eustaquio.
Las presiones positivas se transmiten también al oído,
pero estas son compensadas con mayor facilidad (8,13).
Es probable que el 9% de los pacientes con disfunción
tubárica pero con los tubos del Merocel® permeables,
presenten esta disfunción como consecuencia del edema nasofaringeo
secundario a la intervención y/o por la inhibición del surfactante
tubárico. El mantenimiento del enfermo en posición de 45º,
mientras permanecía en cama, en el postoperatorio y, la longitud
no excesivamente grande del Merocel descartan la postura horizontal y el
obstaculo del orificio tubárico como causas de disfunción
tubárica en este grupo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA.
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and Throat Journal. 60:45-46, 1981.
Cuando
relacionamos la función tubárica con los valores de presiones
en rinofaringe durante la maniobra de Toynbee, en los pacientes con obstrucción
nasal completa, encontramos disfunción tubárica en el 22,2%
de los pacientes que presentaban un predominio de las presiones positivas
en rinofaringe o, un equilibrio entre las negativas y positivas. En los
pacientes donde predominaban las presiones negativas el porcentaje de disfunción
tubárica fue del 77,8% (Fig.2).
